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Preparate à diventà un duttore, custruisce a vostra cunniscenza, guidà una urganizazione di salute, è avanza a vostra carriera cù l'infurmazioni è i servizii di NEJM Group.
Hè statu speculatu chì in i paràmetri di trasmissione alta, u cuntrollu di malaria in a prima zitiddina (< 5 anni) pò ritardà l'acquistu di l'immunità funzionale è trasfurmà a mortalità di i zitelli da più ghjovani à più vechji.
Avemu utilizatu dati da un studiu di cohorte prospettiva di 22 anni in u sudu rurale di Tanzania per stimà l'associu trà l'usu precoce di e rete trattate è a sopravvivenza à l'età adulta. u studiu longitudinale da 1998 à 2003.I risultati di sopravvivenza di l'adulti sò stati cunvalidati in 2019 da a cumunicazione di a cumunità è e chjama di u telefuninu. Avemu utilizatu mudelli di periculi proporzionali Cox per estimà l'associu trà l'usu di a prima zitiddina di e reti trattate è a sopravvivenza in l'età adulta, aghjustatu per i putenziali cunfusioni.
Un totale di 6706 zitelli sò stati iscritti. In 2019, avemu verificatu l'infurmazione di u statutu vitale per i participanti 5983 (89%). Sicondu i rapporti da e prime visite di cumunicazione di a cumunità, circa un quartu di i zitelli ùn anu mai dormitu sottu una reta trattata, a mità dorme sottu un trattatu. net à un certu puntu, è u quartu restante sempre dorme sottu à una reta trattata.Dormi sottu trattatuzanzariere.U rapportu di risicu per a morte era 0,57 (95% intervallu di cunfidenza [CI], 0,45 à 0,72). menu di a mità di i visiti. U risicu currispundente trà l'età 5 è l'adultu era 0,93 (95% CI, 0,58 à 1,49).
In questu studiu à longu andà di u cuntrollu precoce di malaria in i paràmetri d'alta trasmissione, i beneficii di sopravvivenza di l'usu precoce di e reti trattate persistenu à l'età adulta. (Finanziatu da u Professore Eckenstein-Geigy è altri).
A malaria resta a prima causa di malatie è di morte in u mondu.1 Di i 409 000 morti di malaria in 2019, più di u 90% hè accadutu in l'Africa subsahariana, è dui terzi di i morti sò accaduti in i zitelli di menu di cinque anni.1 Insecticide- I riti trattati sò stati a spina di u cuntrollu di malaria da a Dichjarazione d'Abuja 2000 2 .Una seria di prucessi randomizzati di cluster realizati in l'anni 1990 hà dimustratu chì i riti trattati avianu un benefiziu di sopravvivenza sustanziale per i zitelli sottu 5 anni.3 Principalmente per via di grande- distribuzione à scala, 2019.1 46% di e pupulazioni à risicu di malaria in l'Africa subsahariana dorme in mosquito nets trattati
Cum'è l'evidenza apparsa in l'anni 1990 di u benefiziu di sopravvivenza di e rete trattate per i zitelli, hè ipotisatu chì l'effetti à longu andà di e rete trattate nantu à a sopravvivenza in i paràmetri d'alta trasmissione seranu più bassi di l'effetti di cortu termine, è pò ancu esse. negativu, per via di u guadagnu netu di acquistà immunità funziunale.ritardi cunnessi.4-9 Tuttavia, l'evidenza publicata nantu à sta questione hè limitata à trè studii da Burkina Faso, Ghana,11 cù un seguimentu di micca più di 7,5 anni è Kenya.12 Nisuna di queste publicazioni hà mostratu evidenza di un cambiamentu in u zitellu. a mortalità da u ghjovanu à a vechja età com'è u risultatu di u cuntrollu di a malaria in a prima zitiddina. Quì, raportemu dati da un studiu di cohort prospective di 22 anni in a Tanzania meridionale rurale per stimà l'associu trà l'usu di a prima zitiddina di mosquito nets trattati è a sopravvivenza in l'età adulta.
In questu studiu di cohorte prospective, avemu seguitu i zitelli da a prima infanzia à l'età adulta. U studiu hè statu appruvatu da i tribunali di rivisione etica pertinente in Tanzania, Svizzera è u Regnu Unitu. .In 2019, avemu ottinutu accunsentu scrittu da i participanti intervistati in persona è l'accunsentu verbale da i participanti intervistati per telefonu. I primi è l'ultimi autori garantinu a completezza è a precisione di e dati.
Stu studiu hè statu realizatu in u Situ di Surveglianza Demografica è di Salute Rurale di Ifakara (HDSS) in e regioni di Kilombero è Ulanga di Tanzania.13 L'area di studiu era inizialmente custituita da 18 paesi, chì dopu sò stati divisi in 25 (Fig. S1 in l'Appendice Supplementariu, dispunibule cù u testu sanu di stu articulu in NEJM.org).Tutti i zitelli nati à i residenti HDSS trà u 1 di ghjennaghju di u 1998 è u 30 d'aostu di u 2000 anu participatu à u studiu di cohorte longitudinale durante e visite in casa ogni 4 mesi trà maghju 1998 è aprile 2003. Da u 1998 à u 2003, i participanti anu ricivutu visiti HDSS ogni 4 mesi (Fig. S2). Da u 2004 à u 2015, u statutu di survival di i participanti cunnisciuti per vive in l'area hè statu registratu in visite di rutina HDSS. à traversu l'accessu di a cumunità è i telefoni cellulari, verificate u statutu di sopravvivenza di tutti i participanti, indipendentemente da u locu di residenza è i registri HDSS. L'indagine si basa nantu à l'infurmazioni di famiglia furnite à l'iscrizzione. Avemu creatu una lista di ricerca per ogni paese HDSS, chì mostra u nome è u cognome. di tutti l'antichi membri di a famiglia di ogni participante, cù a data di nascita è u capu di a cumunità rispunsevuli di a famiglia à u mumentu di l'inscription.
Cù u sustegnu di l'Agenzia Svizzera per u Sviluppu è a Cuuperazione è u Guvernu di a Republica Unita di Tanzania, in u 1995 hè statu stabilitu un prugramma di ricerca nantu à e mosquito nets trattate14. è ricuperà una parte di u costu di e rete, hà introduttu u trattamentu nettu.15 Un studiu di cuntrollu di casu nidificatu hà dimustratu chì i riti trattati sò assuciati cù un incrementu di 27% in a sopravvivenza in i zitelli da 1 mesi à 4 anni (intervallu di cunfidenza 95% [CI],). 3 à 45).15
U risultatu primariu era a sopravvivenza verificata durante e visite in casa. Per i participanti chì sò morti, l'età è l'annu di a morte sò stati ottenuti da i genitori o altri membri di a famiglia. A variabile principale di l'esposizione era l'usu di mosquito nets trà nascita è 5 anni di età ("net "Usà in i primi anni"). Avemu analizatu a dispunibilità di a rete à l'usu individuali è i livelli di a cumunità. Per l'usu persunale di mosquito, durante ogni visita in casa trà u 1998 è u 2003, a mamma di u zitellu o a caregiver hè stata dumandata se a mamma di u zitellu o caregiver avia durmitu. sottu à a reta a notte precedente, è s'ellu hè cusì, è quandu a reta era insecticida- Manipulazione o lavatura. Avemu riassuntu l'esposizione di ogni zitellu in u principiu di l'annu à e reti trattate cum'è u percentualità di visiti in quale i zitelli sò stati signalati per dorme sottu riti trattati. .Per a pruprietà di a rete di trattamentu à u livellu di u paese, avemu cumminatu tutti i registri di e famiglie raccolti da u 1998 à u 2003 per calculà a proporzione di famiglie in ogni paese chì pussede almenu una reta di trattamentu per annu.
I dati nantu à a parasitemia di malaria sò stati raccolti in u 2000 cum'è parte di un prugramma di surviglianza cumpleta per a terapia cumminata antimalaria. U 16 di maghju, in una mostra rappresentativa di famiglie HDSS, a parasitemia hè stata misurata da una microscopia di film grossu in tutti i membri di a famiglia di 6 mesi o più finu à lugliu 2000. , 2001, 2002, 2004, 2005 Annu è 2006.16
Per maximizà a qualità di e dati è a completezza di u seguimentu in 2019, avemu reclutatu è furmatu un squadra di intervistatori sperimentati chì avianu digià una vasta cunniscenza lucale. L'imputazione multipla cù l'equazioni di a catena hè stata aduprata per cuntà i dati di covariate mancanti in u nostru risultatu primariu. Tutti i variàbili elencati in a Tabella 1 sò stati usati cum'è predittori per queste imputazione. Un studiu di casu cumpletu supplementu hè statu realizatu per assicurà chì i risultati ùn sò micca sensibili à l'imputazione. metudu sceltu.
E statistiche descrittive iniziali includenu visiti di seguitu mediu è a mortalità per sessu, annu di nascita, educazione di caregiver, è categuria di redditu di a famiglia.
Avemu furnitu dati nantu à cumu a cobertura di a rete hè cambiata cù u tempu. Per illustrà a relazione trà a pruprietà di e famiglie à livellu di u paese di e rete di letti trattati è a trasmissione lucale di malaria, avemu creatu un scatterplot di a copertura di rete di letti trattati à u livellu di u paese è a prevalenza di malatie parassitarie à livellu di u paese. in u 2000.
Per stimà l'associu trà l'usu di a reta è a sopravvivenza à longu andà, avemu prima stimatu curve di sopravvivenza standard Kaplan-Meier senza aghjustà paragunendu i zitelli chì anu dichjaratu chì dorme sottu à a reta trattata durante almenu 50% di e prime visite cù quelli risultati di sopravvivenza. mosquito nets in menu di 50% di i primi visiti. U cutoff di 50% hè statu sceltu per currisponde à a definizione simplice "a maiò parte di u tempu". curve di sopravvivenza paragunendu i zitelli chì anu sempre signalatu dorme sottu à a reta trattata cù quelli chì ùn anu mai signalatu dorme sottu à a reta trattata Survival outcomes of children under the net.Avemu stimatu curve Kaplan-Meier senza aggiustamentu per questi cuntrasti dopu à tuttu u periodu (0 à 20 anni) è a prima zitiddina (5 à 20 anni). hà risultatu in u troncu di manca è a censura di a diritta.
Avemu usatu mudelli di periculi proporzionali di Cox per stimà trè cuntrasti principali d'interessu, cundiziunati à i cunfusioni observabili - prima, l'associu trà a sopravvivenza è u percentualità di visiti in quale i zitelli anu durmitu sottu à e rete trattate;siconda, Differenze in a sopravvivenza trà i zitelli chì anu utilizatu rete trattata à più di a mità di e so visite è quelli chì anu utilizatu rete trattata à menu di a mità di e so visite;terzu, i diffirenzii in a sopravvivenza trà i zitelli anu sempre signalatu dorme à i so primi visiti Sottu mosquito nets trattati, i zitelli ùn anu mai signalatu dorme sottu riti trattati durante queste visite. Per a prima associazione, u percentualità di visita hè analizata cum'è un termu lineale. Un analisi residuale di martingale. hè stata realizata per cunfirmà l'adeguatezza di questa assunzione di linearità. L'analisi residuale di Schoenfeld17 hè stata utilizata per pruvà l'assunzione di periculi proporzionali. categuria educazione, u sessu di u zitellu, è l'età di u zitellu.born.All mudelli multivariate includenu ancu 25 intercepts specifichi di u paese, chì ci hà permessu di escludiri differenzi sistematichi in fattori à livellu di paese inosservati cum'è putenziali confounders.To assicurà a robustezza di i risultati presentati cun rispettu. à u mudellu empiricu sceltu, avemu dinù stimatu dui cuntrasti binariu utilizendu kernels, caliper è algoritmi currispundenza esatta.
Siccomu l'usu precoce di e rete trattate puderia esse spiegatu da e caratteristiche di a famiglia o di i caregiver inosservati, cum'è a cunniscenza di a salute o l'abilità di un individuu per accede à i servizii medichi, avemu ancu stimatu un mudellu à livellu di paese cum'è un quartu cuntrastu. livellu mediu di pruprietà di a famiglia di e rete trattate (input cum'è un termini lineale) in i primi 3 anni in quale i zitelli sò stati osservati cum'è a nostra variabile di esposizione primaria. L'esposizione à u livellu di u paese hà u vantaghju di esse menu dipendente da e covariate individuali o di a famiglia è duveria. dunque esse menu affettatu da cunfusione.Conceptually, l'aumentu di a cobertura à u livellu di u paese duverebbe avè un effettu protettivu più grande ch'è l'aumentu di a cobertura individuale per via di più effetti nantu à e pupulazioni di mosquito è a trasmissione di malaria.18
Per cuntà u trattamentu nettu à u livellu di u paese è e correlazioni à u livellu di u paese in modu più generale, l'errori standard sò stati calculati utilizendu l'estimatore di varianza robusta di u cluster di Huber. aghjustatu per a multiplicità, perchè l'intervalli ùn deve micca esse usatu per inferisce l'associazioni stabilite. A nostra analisi primaria ùn era micca prespecified;dunque, ùn sò stati signalati valori P. L'analisi statistiche hè stata realizata cù u software Stata SE (StataCorp) versione 16.0.19
Da maghju 1998 à aprile 2003, un totale di 6706 participanti nati trà u 1 di ghjennaghju di u 1998 è u 30 d'aostu di u 2000 sò stati inclusi in a cohorte (Figura 1). L'età di iscrizzione variava da 3 à 47 mesi, cù una media di 12 mesi. Maghju 1998 è aprile 2003, 424 participanti sò morti. In u 2019, avemu verificatu u statu vitale di i participanti 5,983 (89% di l'iscrizzione). Un totale di 180 participanti sò morti trà maghju 2003 è dicembre 2019, risultatu in una rata di morte cruda generale di 6,3 morti per 1000 persone-anni.
Cum'è mostra in a Tabella 1, a mostra era equilibrata di genere;in media, i zitelli sò stati iscritti appena prima di vultà un annu è seguitatu per 16 anni. A maiò parte di i caregivers anu finitu l'educazione primaria, è a maiò parte di e famiglie anu accessu à l'acqua di rubinettu o pozzu. U numeru osservatu di morti per 1000 anni-persona era u più bassu trà i zitelli cun caregivers altamente educati (4,4 per 1000 anni-persona) è u più altu trà i zitelli chì eranu più di 3 ore di distanza da una facilità medica (9,2 per 1000 anni-persona) e famiglie chì mancanu d'infurmazioni nantu à l'educazione (8,4 per 1,000 persone-anni) o ingressu (19,5 per 1,000 persone-anni).
A Tabella 2 riassume i principali variabili di l'esposizione. Circa un quartu di i participanti di u studiu ùn anu mai dormitu sottu à una reta trattata, un altru quartu hà dettu chì dorme sottu à una reta trattata à ogni visita iniziale, è a mità restante dorme sottu à qualchi ma micca tutti. mosquito nets à u mumentu di a visita. A proporzione di i zitelli chì dorme sempre sottu mosquito nets trattatu cresce da u 21% di i zitelli nati in u 1998 à u 31% di i zitelli nati in u 2000.
A Tabella S2 furnisce più dettagli nantu à e tendenze generale in l'usu di a rete da 1998 à 2003. Ancu s'ellu hè statu infurmatu chì 34% di i zitelli durmianu sottu mosquito nets a notte prima in 1998, da 2003 chì u numeru era aumentatu à 77%. Frequenza netta di usu trattata prima di a vita. A figura S4 mostra l'alta variabilità di a pruprietà, cù menu di 25% di e famiglie chì anu trattatu e rete in u paese di Iragua in u 1998, mentre chì in i paesi di Igota, Kivukoni è Lupiro, più di 50% di e famiglie avianu reti trattate in u stessu annu.
Curve di sopravvivenza Kaplan-Meier senza aggiustamenti sò mostrati. I pannelli A è C paragunanu e traiettorie di sopravvivenza (non aggiustate) di i zitelli chì anu informatu di usu di reti trattati per almenu a mità di u numeru di visite à quelli chì anu utilizatu menu freti. I pannelli B è D paragunanu i zitelli chì ùn anu mai. hà dettu chì dorme sottu à e rete trattate (23% di a mostra) cù quelli chì anu sempre dettu di dorme sottu à e rete trattate (25% di a mostra).adjusted) track.The inset mostra i stessi dati nantu à l'assi Y allargatu.
Figura 2 Comparazione di e traiettorie di sopravvivenza di i participanti à l'età adulta basatu annantu à l'usu precoce di e rete trattate, cumprese stimi di sopravvivenza per tuttu u periodu (Figure 2A è 2B) è curve di sopravvivenza cundizionate à a sopravvivenza à 5 anni di età (Figure 2C è 2D). totale di 604 morti sò stati registrati durante u periodu di studiu;485 (80%) hè accadutu in i primi 5 anni di vita. U risicu di mortalità hà cullatu in u primu annu di a vita, hà diminuitu rapidamente finu à l'età di 5 anni, dopu si ferma relativamente bassu, ma hà aumentatu pocu à circa 15 anni (Fig. S6). unu per centu di i participanti chì anu utilizatu in modu coerente e reti trattate sopravvive à l'età adulta;questu era ancu u casu per solu 80% di i zitelli chì ùn anu micca utilizatu reti trattati prima (Table 2 è Figura 2B). A prevalenza di parasite in 2000 hè stata fortemente correlata negativamente cù e rete di letti trattati di e famiglie di i zitelli sottu 5 anni (coefficient di correlazione). , ~ 0.63) è i zitelli 5 anni o più vechji (coefficient di correlazione, ~ 0.51) (Fig. S5).).
Ogni aumentu di 10 punti percentuali in l'usu precoce di e reti trattate era assuciatu cù un risicu di 10% più bassu di morte (rapportu di periculu, 0.90; 95% CI, 0.86 à 0.93), sempre chì l'inseme cumpletu di caregivers è covariate di a famiglia eranu ancu. cum'è l'effetti fissi di u paese (Table 3) .I zitelli chì anu utilizatu riti trattati in prima visita avianu un risicu 43% più bassu di morte cumparatu cù i zitelli chì anu utilizatu riti trattati à menu di a mità di e so visite (rapportu di periculu, 0,57; 95% CI, 0,45 à 0,72). In listessu modu, i zitelli chì dormenu sempre sottu à e rete trattate anu un risicu di morte di 46% più bassu cà i zitelli chì ùn anu mai dormitu sottu à e rete (rapportu di periculu, 0,54; 95% CI, 0,39 à 0,74). À u livellu di u paese, un L'aumentu di 10 punti percentuali in a pruprietà di a rete di lettu trattatu era assuciatu cù un risicu di morte di 9% più bassu (rapportu di periculu, 0.91; 95% CI, 0.82 à 1.01).
L'usu di e reti trattate durante almenu a mità di e prime visite di a vita hè statu rapportatu per esse assuciatu cù un rapportu di risicu di 0,93 (95% CI, 0,58 à 1,49) per a morte da l'età di 5 à l'età adulta (Table 3). da u 1998 à u 2003, quandu avemu aghjustatu per età, educazione di caregiver, redditu è ​​ricchezza di a famiglia, annu di nascita è paese di nascita (Table S3).
A Tabella S4 mostra i punteggi di propensità surrogati è l'estimazioni di partita esatta per i nostri dui variabili di esposizione binari, è i risultati sò quasi identichi à quelli di a Tabella 3. A Tabella S5 mostra differenzi in a sopravvivenza stratificata da u numeru di prima visita. Malgradu pocu osservazioni per almenu quattru. visiti precoci, l 'effettu prutittivu stimatu pari esse più grande in i zitelli cù più visiti chè in i zitelli cù menu visits.Table S6 mostra i risultati di l 'analisi di casu cumpleta;sti risultati sò guasi identici à quelli di a nostra analisi principale, cù una precisione ligeramente più altu per l'estimazioni à livellu di u paese.
Ancu s'ellu ci hè una forte evidenza chì e rete trattate ponu migliurà a sopravvivenza in i zitelli sottu à 5 anni, i studii di l'effetti à longu andà restanu scarsi, soprattuttu in i zoni cù un altu ritmu di trasmissione. reti trattati. Questi risultati sò robusti à traversu normi empirichi larghe è suggerenu chì e preoccupazioni per l'aumentu di a mortalità in a più tardi a zitiddina o l'adulescenza, chì in teoria puderia esse duvuta à u sviluppu immune funziunale ritardatu, ùn sò micca fundati. Ancu se u nostru studiu ùn hà micca misuratu direttamente a funzione immune, pò Si deve sustene chì a sopravvivenza à l'età adulta in e zone endemiche di malaria hè stessu un riflessu di l'immunità funzionale.
I punti di forza di u nostru studiu includenu a dimensione di mostra, chì includeva più di 6500 zitelli;u tempu di seguitu, chì era un mediu di 16 anni;u tassu inesperu bassu di perdita à u seguimentu (11%);è a coherenza di i risultati à traversu l'analisi. L'altu ritmu di seguitu pò esse dovutu à una cumminazione inusual di fatturi, cum'è l'usu generalizatu di i telefuni mobili, a coesione di a cumunità rurale in l'area di studiu, è a sucietà prufonda è pusitiva. ligami sviluppati trà circadori è populu lucale.Community via HDSS.
Ci sò certe limitazioni di u nostru studiu, cumpresa a mancanza di seguitu individuale da 2003 à 2019;nisuna infurmazione nantu à i zitelli chì sò morti prima di a prima visita di studiu, chì significa chì i tassi di sopravvivenza di a cohorte ùn sò micca cumplettamente rappresentanti di tutti i nascite in u stessu periodu;è analisi observational.Even s'è u nostru mudellu cuntene un gran numaru di covariates, u cunfundimentu residuale ùn pò micca esse escludutu.Date sti limitazioni, suggerimu chì più ricerca hè necessariu nantu à l'impattu di l'usu cuntinuu longu di i letti è l'impurtanza di a salute publica. di reti di lettu senza trattamentu, soprattuttu datu i prublemi attuali nantu à a resistenza à l'insecticida.
Stu studiu di sopravvivenza à longu andà in relazione à u cuntrollu di a malaria in a prima zitiddina mostra chì cù una cobertura moderata di a cumunità, i beneficii di sopravvivenza di i letti trattati cù insetticidi sò sustanziali è persistanu à l'età adulta.
Raccolta di dati durante u seguitu 2019 da u prufessore Eckenstein-Geigy è sustegnu da u 1997 à u 2003 da l'Agenzia Svizzera per u Sviluppu è a Cuuperazione è u Fondu Naziunale di Scienze Svizzeru.
A forma di divulgazione furnita da l'autori hè dispunibule cù u testu sanu di stu articulu in NEJM.org.
A dichjarazione di spartera di dati furnita da l'autori hè dispunibule cù u testu sanu di stu articulu in NEJM.org.
Da l'Istitutu Svizzeru Tropicale è di Salute Publica è Università di Basilea, Basilea, Svizzera (GF, CL);Ifakara Health Institute, Dar es Salaam, Tanzania (SM, SA, RK, HM, FO);Columbia University, New York Mailman School of Public Health (SPK);è London School of Hygiene and Tropical Medicine (JS).
U duttore Fink pò esse cuntattatu à [email protected] o à l'Istitutu Svizzeru per a Salute Tropicale è Publica (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Svizzera).
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